O que é seguro de saúde?

By | Novembro 10, 2018

O seguro de saúde é um tipo de cobertura que cobre o custo das despesas médicas e cirúrgicas de uma pessoa segurada.

As seguradoras usam o termo "provedor" para descrever uma clínica, hospital, Médico, laboratório, profissional de saúde ou farmácia que trata uma pessoa. O "segurado" é o proprietário do seguro de saúde, da apólice ou da pessoa com cobertura de seguro de saúde.

Dependendo do tipo de cobertura do seguro de saúde, o segurado paga os custos diretos e recebe um reembolso, ou a seguradora faz pagamentos diretamente ao fornecedor.

Em países sem cobertura médica universal, como os Estados Unidos, o seguro de saúde geralmente é incluído nos pacotes de benefícios do empregador.

Nos EUA Nos EUA, o número de pessoas com seguro diminuiu de 44 milhões na 2013 para menos de 28 milhões na 2016, de acordo com a Kaiser Family Foundation. Os pesquisadores atribuíram isso a mudanças recentes na legislação.

Um relatório do Fundo Commonwealth 2011 relatou que um quarto de todos os cidadãos americanos em idade ativa tinham uma lacuna na cobertura do seguro de saúde. Muitas pessoas na pesquisa perderam seu seguro de saúde quando ficaram desempregadas ou mudaram de emprego.

O nível de tratamento nos departamentos de emergência varia significativamente, dependendo do tipo de seguro de saúde de uma pessoa.

Tipos

O seguro pode parecer desconcertante, mas a escolha do produto certo pode ser vital para a saúde da sua família.

O seguro pode parecer desconcertante, mas a escolha do produto certo pode ser vital para a saúde da sua família.

Existem dois tipos principais de seguro de saúde:

Seguro de Saúde Privado: o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) diz o sistema de saúde dos EUA. UU. Depende em grande parte do seguro de saúde privado. Na Pesquisa Nacional de Entrevistas em Saúde, os pesquisadores descobriram que a 65.4% das pessoas com menos de 10 anos da 65 nos EUA. UU. Eles têm um tipo de cobertura de seguro médico privado.

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Seguro de saúde público ou governamental: Nesse tipo de seguro, o estado subsidia assistência médica em troca de um prêmio. Medicare, Medicaid, a Administração de Saúde dos Veteranos e o Serviço de Saúde Indígena são exemplos de seguro de saúde público nos Estados Unidos.

Outros tipos

As pessoas também definem uma seguradora pela maneira como gerenciam seus planos e se conectam com os prestadores de serviços de saúde.

Planos de cuidados gerenciados: Nesse tipo de plano, a seguradora terá contratos com uma rede de prestadores de serviços de saúde para fornecer assistência médica de menor custo ao segurado. Haverá multas e custos adicionais que serão adicionados a hospitais e clínicas fora da rede, mas fornecerão algum tratamento.

Quanto mais cara a política, mais flexível ela será com a rede hospitalar.

Planos de remuneração ou serviço: Um plano de taxa de serviço cobre o tratamento igualmente entre todos os prestadores de cuidados de saúde, permitindo que o segurado escolha o local de tratamento preferido. A seguradora geralmente paga pelo menos 80 por cento dos custos de um plano de indenização, enquanto o paciente paga os custos restantes como um co-seguro.

Organizações de Manutenção da Saúde (HMO): São organizações que prestam atendimento médico diretamente ao segurado. A política geralmente terá um médico de atenção primária dedicado que coordenará todos os cuidados necessários.

As HMOs normalmente financiam apenas o tratamento referido por este GP e terão taxas negociadas para cada serviço médico para minimizar os custos. Geralmente, esse é o tipo mais barato de plano.

Organizações de provedor preferencial (OPP): Um OPP é semelhante a um plano de indenização, pois permite que o segurado visite qualquer médico que preferir.

O OPP também possui uma rede de fornecedores aprovados com os quais negociaram custos.

A seguradora pagará menos pelo tratamento com provedores fora da rede. No entanto, as pessoas em um plano de OPP podem se referir a especialistas sem precisar visitar um médico de cuidados primários.

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Planos de ponto de serviço (POS): Um plano de PDV funciona como uma combinação de uma HMO e uma PPO. O segurado pode escolher entre coordenar todo o tratamento através de um médico de cuidados primários, receber tratamento dentro da rede de provedores de seguradoras ou usar provedores que não sejam da rede. O tipo de plano ditará o progresso do tratamento.

Por que o tipo de plano de seguro é importante?

O tipo de plano determina como um indivíduo se aproximará para receber o tratamento de que precisa e quanto dinheiro terá que pagar no dia.

No 2003, o Congresso dos Estados Unidos introduziu uma nova opção, a Health Savings Account (HSA). É uma combinação de plano de compensação, plano de compensação e poupança com benefícios fiscais. No entanto, um segurado deve associar esse tipo a um plano de saúde existente que tenha uma franquia de mais de $ 1,100 para indivíduos e $ 2,200 para famílias.

Os HSAs podem recarregar a cobertura, estendendo os planos existentes para cobrir uma ampla gama de tratamentos. Se um empregador paga uma HSA em nome de seus funcionários, os pagamentos são isentos de impostos. Um indivíduo pode acumular fundos no HSA enquanto estiver saudável e pode economizar para problemas futuros de saúde.

No entanto, pessoas com condições crônicas, como diabetes, podem não ser capazes de economizar uma grande quantia em seu HSA, uma vez que regularmente têm que pagar altos custos médicos para gerenciar seu problema de saúde.

Esses planos costumam ter uma franquia muito alta, o que significa que, embora os prêmios possam ser mais baixos, as pessoas geralmente acabam pagando despesas completas por qualquer tratamento médico necessário.

Há mais sobreposição à medida que os tipos de planos evoluem. As distinções entre os tipos de políticas são cada vez mais obscuras.

A maioria dos planos de remuneração usa técnicas de atendimento gerenciado para controlar custos e garantir que haja recursos suficientes para pagar pelo atendimento adequado. Da mesma forma, muitos planos de assistência gerenciada adotaram alguns recursos dos planos de pagamento por serviço.

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legislação

Certifique-se de investigar a legislação de seguros em seu país

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Nos Estados Unidos, atualmente é legalmente necessário ter algum grau de seguro como parte da Lei de Cuidados de Saúde de Baixo Preço da 2010 (ACA). Uma pessoa sem seguro de saúde deve pagar uma multa.

No entanto, o mandato individual na ACA foi removido da legislação, o que significa que o seguro não será mais um requisito legal nos EUA. UU. A partir do 2019.

Se a apólice também cobrir os filhos da família, uma pessoa pode estar no seguro dos pais até a idade de dez anos, mesmo que sejam:

  • casado
  • vivendo longe de casa
  • não depende financeiramente de seus pais
  • elegível para ser incluído na capa do seu empregador

O seguro é regulamentado no nível estadual, o que significa que a compra de uma apólice em um estado é diferente de fazê-lo em outro.

Embora a legislação estadual possa afetar o preço de uma apólice, decisões importantes sobre a cobertura e os reembolsos de uma pessoa recaem sobre a seguradora. As pessoas devem garantir que seu agente ou representante de atendimento ao cliente discuta o impacto de qualquer alteração da legislação em sua política específica.


[expand title = »referências«]

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