Câncer de pâncreas: sintomas de câncer e alternativas de tratamento

By | Novembro 8, 2018

Nos últimos anos 15-25, a taxa de câncer de pâncreas recentemente diagnosticada diminuiu entre homens e mulheres.

Câncer de pâncreas: sintomas de câncer e alternativas de tratamento

Câncer de pâncreas: sintomas de câncer e alternativas de tratamento

Todos os anos, milhares de pessoas morrem de câncer no pâncreas, sendo a quarta principal causa de morte por câncer.

O que é o pâncreas?

O pâncreas é um órgão glandular no sistema digestivo e endócrino responsável pela produção de muitos hormônios importantes, como insulina, somatostatina (inibição do hormônio de crescimento do hormônio) e GlucaGen (importante para o metabolismo dos hidratos). carbono)

Como uma glândula exócrina (secreta hormônios nos ductos), o pâncreas secreta sucos que contêm proteínas digestivas que passam para porções do intestino delgado e degradam carboidratos, gorduras e proteínas do quimo (alimento semi-digerido).

O que é câncer de pâncreas?

As glândulas endócrinas e exócrinas do pâncreas formam diferentes tipos de tumores:

Tumores exócrinos

O tipo mais comum de câncer de pâncreas. Os cistadenomas são cistos e tumores benignos (não cancerígenos), no entanto, a maioria dos tipos de tumores exócrinos são cancerígenos. Cerca de 95% do câncer de glândula exócrina do pâncreas é cancerígeno. Os cânceres que se desenvolvem a partir de células que liberam enzimas pancreáticas são chamados carcinomas de células acinares. As formas menos comuns de câncer ductal do pâncreas exócrino incluem o seguinte; carcinomas adeno-escamosos, carcinomas de células escamosas e carcinomas de células gigantes. O tipo de apresentação do câncer só pode ser distinguido examinando-os com um microscópio. Uma forma menos comum de câncer no pâncreas é chamada de câncer ampular ou câncer de bolha de Vater. O local onde o ducto biliar e o ducto pancreático se encontram e deságua no duodeno é chamado de bolha de Vater.

Tumores endócrinos

Embora raros, podem ocorrer tumores nas glândulas endócrinas. Os tumores das glândulas endócrinas, como um grupo, são chamados tumores neuroendócrinos ou tumores de células das ilhotas. Existem vários subtipos de tumores de células das ilhotas e cada um é nomeado de acordo com o tipo de célula hormonal de onde provém. Isso inclui o seguinte:

  • Insulinomas: originam células produtoras de insulina
  • Glucagonomas: eles vêm de células que produzem glucagon
  • Gastrinomas: passam nas células que produzem gastrina
  • Somatostatinomas: eles ocorrem nas células que compõem a somatostatina
  • VIPomas: eles são produzidos a partir de células que produzem peptídeos intestinais vasoativos (VIP)

Os tumores endócrinos são conhecidos como "funcionais", se produzem hormônios, e "isso não funciona", se não são. Na maioria das vezes, os tumores funcionais das células das ilhotas são geralmente benignos, enquanto os tumores não funcionais tendem a ser malignos. Os tumores endócrinos pancreáticos malignos são chamados de câncer de ilhotas ou carcinomas de células de ilhotas.

Quais são os fatores de risco associados ao câncer de pâncreas?

Cada tipo de câncer tem seus próprios fatores de risco, o que significa que uma pessoa tem um risco maior de contrair a doença. A pesquisa determinou que existem muitos fatores de risco associados à oportunidade das pessoas desenvolverem câncer de pâncreas, que são os seguintes:

• A idade aumenta a probabilidade de pessoas desenvolverem câncer de pâncreas. A maioria dos pacientes diagnosticados tem cerca de 45 anos, 90% tem mais que 50 e 70% tem mais que 70. A idade média para o diagnóstico é de 72 anos.

• Os homens são mais propensos a desenvolver câncer de pâncreas do que as mulheres; isso pode ser uma conseqüência de homens que têm taxas mais altas de uso de tabaco.

• Os afro-americanos são mais propensos a desenvolver câncer de pâncreas do que os caucasianos. As razões para o aumento dos fatores de risco na raça são desconhecidas, mas os pesquisadores especulam que isso pode ser devido às maiores taxas de uso de tabaco e diabetes nos homens e à maior taxa de obesidade entre as mulheres.

• As pessoas que fumam cigarros têm as chances de 2-3 de desenvolver câncer de pâncreas, e os cientistas atribuem isso aos produtos químicos que causam o câncer encontrado nos cigarros. Acredita-se que cerca de 20 a 30% do câncer de pâncreas diagnosticado seja causado diretamente pelo tabagismo.

• Pessoas obesas são mais propensas a desenvolver câncer de pâncreas e o aumento do risco também está associado a pessoas que não realizam exercícios suficientes.

• O risco de câncer de pâncreas aumenta em pessoas com diabetes, no entanto, o motivo é desconhecido. Os fatores de risco aumentam com pessoas com diabetes tipo II; em alguns casos, o câncer de pâncreas pode realmente levar as pessoas a desenvolver diabetes.

• Pessoas que têm cirrose (cicatrizes no fígado devido a álcool ou hepatite) têm um risco aumentado de desenvolver câncer de pâncreas.

• O câncer de pâncreas tem propensão a ocorrer em famílias, algumas pessoas de alto risco têm o que é chamado de síndromes genéticas (causadas por anormalidades genéticas ou cromossomos); em alguns casos, o gene que causa o aumento de arriscar

• Ter infecções estomacais crônicas causadas por Helicobacter pylori (H. pylori) também aumenta o risco de desenvolver câncer de pâncreas. Acredita-se que o aumento do ácido estomacal seja o culpado.

• Alguns estudos científicos descobriram uma relação definitiva entre uma dieta rica em gordura e um risco aumentado de câncer de pâncreas. No outro extremo do espectro, dietas ricas em frutas e vegetais parecem diminuir os fatores de risco para câncer de pâncreas. Pesquisas em andamento estão sendo realizadas para descobrir o papel exato que a dieta desempenha em relação ao câncer de pâncreas.

Artigo relacionado> O câncer de pâncreas pode ser tratado com extratos de árvores

• A exposição ocupacional a certos tipos de pesticidas, produtos químicos e corantes usados ​​em refinarias de metal foi associada a um risco aumentado de desenvolvimento de câncer de pâncreas.

• O consumo excessivo de álcool pode aumentar o risco de desenvolver diabetes e pancreatite crônica, fatores diretamente relacionados ao desenvolvimento do câncer de pâncreas.

O que causa câncer de pâncreas?

Embora os cientistas não tenham identificado a causa exata do câncer de pâncreas, vários fatores de risco foram descobertos e esses fatores aumentam as chances de uma pessoa desenvolver a doença. Pesquisas científicas recentes descobriram que alguns dos fatores de risco envolvidos podem afetar o ácido desoxirribonucleico (DNA) nas células pancreáticas, o que, por sua vez, causa crescimento anormal das células e resulta em tumores.

A ciência também descobriu várias síndromes de câncer familiar no DNA herdado, o que coloca a pessoa em maior risco. Mais comumente, mutações no DNA de genes supressores de tumor relacionados à formação de câncer de pâncreas ocorrem após o nascimento, não devido a algo herdado.

Como é diagnosticado o câncer de pâncreas?

Se um ou mais dos sinais ou sintomas descritos na lista a seguir estiverem presentes, existem certos exames e testes médicos que podem ser realizados para determinar se o câncer de pâncreas é a causa.
Sinais e sintomas incluem:

• A icterícia, amarelada da pele e da parte branca dos olhos, ocorre em pelo menos metade de todos os casos de câncer de pâncreas e em todos os casos de câncer de ampola.

• Dor no abdômen ou nas costas, isso é comum em casos de câncer pancreático avançado.

• Perda de peso não intencional ou inexplicável, falta de apetite e fadiga são comuns em pessoas com câncer de pâncreas.

• Se o suco pancreático for bloqueado e publicado no intestino, a capacidade do corpo de digerir alimentos gordurosos será inibida, isso pode ser um sinal de um tumor no pâncreas. As gorduras não digeridas farão com que as fezes sejam gordas, volumosas, pálidas e aquosas. Se o câncer estiver envolvido no final do estômago e causar uma obstrução parcial que pode causar náusea, vômito e dor após a ingestão.

• Quando o câncer está bloqueando o ducto biliar, pode levar a um acúmulo na vesícula biliar e fazer com que ele aumente. Durante um exame físico, o médico pode sentir o aumento e também pode ser detectado durante um exame de imagem.

• Um coágulo sanguíneo ou anormalidades no tecido adiposo são frequentemente o primeiro sinal de câncer de pâncreas. Outro sinal de câncer de pâncreas pode ser uma textura irregular no tecido adiposo sob a pele, resultado da liberação de enzimas pancreáticas que digerem a gordura.

• Como o câncer exócrino destrói as células que produzem insulina, o diabetes pode se desenvolver. Isso pode ser detectado usando certos exames de sangue.

Ao examinar um paciente que pode ter câncer de pâncreas, o médico preparará um histórico médico completo para verificar certos fatores de risco, saber quanto tempo a dor está presente, fazer perguntas sobre apetite, perda de peso, fadiga e outros sintomas

Um exame físico completo envolve a manipulação manual do abdômen para verificar inflamação, sensibilidade e qualquer massa. O médico verificará a pele e os olhos quanto a sinais de icterícia e vesícula biliar quanto a aumento. Se o câncer se espalhou para o fígado, causando aumento, isso também pode ser sentido durante a manipulação do abdômen. Os linfonodos acima da clavícula e em outras áreas também serão verificados para indicar se o câncer se espalhou.

Uma tomografia computadorizada, é um teste de raios-X que produz uma imagem transversal detalhada do corpo. Ao contrário de um raio-x que tira apenas uma foto, uma tomografia computadorizada tira várias imagens enquanto gira ao redor do corpo. Em seguida, um computador combinará as imagens em imagens que lembram "cortes" da parte do corpo em estudo.

CT Eles são uma ferramenta útil para a detecção e diagnóstico do câncer de pâncreas e também podem ajudar no estadiamento do câncer. Uma tomografia computadorizada mostrará claramente o pâncreas e confirmará a localização do câncer; também são mostrados órgãos por todo o pâncreas e também os gânglios linfáticos. Um exame pode ajudar a determinar que tipo de opção de tratamento funciona melhor.

Ressonância magnética (RM) Use ímãs poderosos e ondas de rádio para criar imagens corporais. Em geral, uma tomografia computadorizada é mais preferida durante uma ressonância magnética ao observar o pâncreas, mas às vezes uma ressonância magnética pode produzir mais informações.

Tomografia por emissão de pósitrons (PET) É um procedimento que envolve dar ao paciente uma injeção de glicose (tipo de açúcar) que libera um átomo radioativo na corrente sanguínea. Como as células cancerígenas crescem rapidamente, elas absorvem mais glicose do que uma célula normal. O PET é um teste útil para verificar se o câncer se espalhou para os gânglios linfáticos; o teste também é bom para permitir que um médico determine se o câncer se espalhou para outras partes do corpo.

Quando se combinar um PET e CT, é ainda mais fácil determinar a localização de um tumor. O teste é útil para localizar o câncer que pode ter se espalhado para outra parte do corpo e pode não ser tratável com cirurgia. Uma varredura combinada também pode ser usada para o estágio do câncer e pode ser capaz de detectar as primeiras formas de câncer no corpo.

O ultra-som usa ondas sonoras para produzir uma imagem de órgãos internos, como o pâncreas. Uma sonda de varinha, chamada transdutor, é colocada sobre o abdômen e emite ondas sonoras e detecta o eco produzido quando as ondas sonoras ricocheteiam nos órgãos internos. O padrão dos ecos é processado por um computador para produzir uma imagem; os ecos produzidos pelos tumores do pâncreas são diferentes daqueles do tecido normal do pâncreas.

Artigo relacionado> O câncer de pâncreas pode ser tratado com extratos de árvores

Ecografia endoscópica É feito sob sedação (medicação para fazer o paciente dormir) e é mais preciso do que o abdômen, por isso é a melhor maneira de diagnosticar o câncer de pâncreas. O teste é realizado usando uma sonda de ultra-som conectada ao final de um endoscópio, que é um tubo leve, fino e flexível com a fibra óptica. Um médico usará a sonda para entrar pela boca ou nariz do paciente e ver dentro do intestino. O ultra-som endoscópico é uma boa maneira de observar o interior do pâncreas e é melhor do que uma tomografia computadorizada para detectar tumores menores e, se houver, uma biópsia pode ser feita durante o procedimento.

Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) Utiliza um endoscópio que passa pela garganta, pelo esôfago e pelo estômago, na porção superior do intestino delgado. Um médico pode ver através do endoscópio para localizar a bolha de Vater (onde o ducto biliar se conecta ao intestino delgado). Um cateter (tubo pequeno e flexível) é então parafusado no ducto biliar e uma pequena quantidade de corante é injetada e os raios X são realizados. O corante ajuda a delinear o ducto biliar e o ducto pâncreas, a imagem pode mostrar estreitamento ou aumento do órgão que pode indicar a presença de câncer. Uma CPRE geralmente é realizada enquanto o paciente está sob sedação e uma biópsia também pode ser feita durante o procedimento.

Uma angiografia É um procedimento de raio-x que examina os vasos sanguíneos usando uma pequena quantidade de meio de contraste que é injetado na artéria. O procedimento será mostrado se o fluxo sanguíneo em uma determinada área for bloqueado ou compactado devido a um tumor. Também pode mostrar quaisquer vasos sanguíneos anormais e que possam estar alimentando o câncer. Uma angiografia pode ajudar os cirurgiões a decidir se o câncer pode ser removido sem causar danos aos vasos sanguíneos vitais.

Existem vários tipos de análise de sangue que um médico pode usar para detectar ou diagnosticar câncer de pâncreas ou pode ajudar a determinar quais opções de tratamento podem funcionar melhor. Existem exames de sangue que controlam os níveis de diferentes tipos de bilirrubina (um produto químico produzido pelo fígado). Outros tipos de exames de sangue são usados ​​para avaliar a saúde geral de um paciente e podem ser usados ​​para determinar se o paciente é forte o suficiente para suportar grandes cirurgias.

Se os resultados dos exames de sangue ou de imagem de um paciente sugerirem fortemente a presença de câncer de pâncreas, o médico pode querer remover uma pequena amostra do tumor para estudar ao microscópio. O procedimento é chamado de biópsia e existem vários tipos diferentes. A aspiração por agulha fina (AAF) é o procedimento mais frequentemente realizado para diagnosticar o câncer de pâncreas. Uma biópsia cirúrgica é chamada de laparotomia, que envolve uma grande incisão na pele do abdômen para examinar os órgãos internos. Um paciente submetido a uma laparotomia terá que ser colocado sob anestesia geral e passar algum tempo no hospital para se recuperar.

Outra opção é uma laparoscopia, que consiste em colocar o paciente sob sedação e um cirurgião faz várias pequenas incisões e pequenos instrumentos telescópicos são inseridos na cavidade abdominal. Um dos instrumentos está conectado a um monitor de vídeo e o cirurgião pode ver os órgãos e coletar uma amostra de tecido, se necessário.

Como o câncer de pâncreas é classificado?

O estadiamento do câncer de pâncreas é o fator mais importante na decisão de quais protocolos de tratamento estão disponíveis. O uso de um sistema de estadiamento é a maneira como uma equipe de oncologia descreve até que ponto o câncer se espalhou. O estadiamento do câncer de pâncreas é realizado usando o Comitê Conjunto Americano sobre Câncer, o sistema TNM (T descreve o tamanho do tumor, N descreve a disseminação do câncer de pâncreas para os linfonodos próximos, M é usado para indicar se o câncer produziu metastizar ou espalhar para outras partes do corpo).

Opções de tratamento para câncer de pâncreas

Existem três maneiras pelas quais o câncer de pâncreas pode ser tratado: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Dependendo do estágio do câncer encontrado em algumas dessas opções de tratamento, é possível combinar.

Existem dois tipos de cirurgia usados ​​para tratar o câncer de pâncreas:

. Cirurgia potencialmente curativa: É usado quando um teste de imagem determina que é provável que todo o câncer possa ser removido.

. Cirurgia Paliativa: Isso pode ser feito se os exames de imagem determinarem que o tumor é muito extenso para ser completamente removido. A cirurgia desse tipo é feita para aliviar os sintomas ou evitar certos tipos de complicações (obstrução do ducto biliar ou intestino).

A cirurgia para remover apenas uma parte do câncer de pâncreas não resulta no paciente que vive mais tempo. Esse tipo de cirurgia é muito cansativo para o paciente e um dos mais difíceis de um cirurgião pode realizar; se a cirurgia não for realizada corretamente, existem possíveis complicações, que podem levar a um período de recuperação mais longo.

Existem três procedimentos que um médico pode usar para remover os tumores de câncer de pâncreas:

. Pancreaticoduodenectomia (procedimento de Whipple): O tipo mais comum de operação realizada para remover tumores do pâncreas exócrino. O procedimento envolve a remoção da cabeça e, às vezes, o corpo do pâncreas, parte do intestino delgado, estômago e linfonodos. Uma parte do ducto biliar e da vesícula biliar também são removidas, com o duto de carboneto que permanece ligado ao intestino delgado. Isso é feito para que a bile do fígado possa continuar a entrar no intestino delgado. A operação é muito complicada e os pacientes podem sofrer complicações como resultado da cirurgia, como: vazamento das conexões feitas pelo cirurgião, infecção, sangramento e problemas estomacais.

. A pancreatectomia distal: uma operação que envolve a remoção da cauda ou de uma pequena porção do corpo do pâncreas, que também é comum para o baço também ser removido nesse momento.

Artigo relacionado> O câncer de pâncreas pode ser tratado com extratos de árvores

. Pancreatectomia total: A cirurgia já foi usada para tumores no corpo ou na cabeça do pâncreas. Isso envolve a remoção de todo o pâncreas e baço e agora é raramente usado como uma opção de tratamento para cânceres pancreáticos exócrinos.

A radioterapia externa é o tipo mais comum de radioterapia para o tratamento do câncer de pâncreas. O tratamento envolve focar a radiação no câncer, o uso de uma máquina de fora do corpo. Um regime de radiação geralmente é realizado 5 dias por semana, durante um período de semanas ou meses.

O tratamento com radiação pode ser feito antes ou após a cirurgia. Se um paciente tiver que se submeter a uma operação, é preferível fazer radioterapia pré-operatória, pois qualquer terapia que ocorra após a operação deverá ser realizada após a recuperação completa do paciente, o que pode levar várias semanas.

Às vezes, a terapia de radiação é combinada com quimioterapia, para uso em pacientes com tumores muito extensos para serem removidos apenas pela cirurgia.

Os efeitos colaterais da radiação podem incluir; Pequenas alterações na pele que se assemelham a queimaduras solares, náuseas, diarréia, vômitos e fadiga. Quando em um regime de radiação, é comum que os pacientes percam o apetite e experimentem a perda de peso; no entanto, esses efeitos colaterais geralmente desaparecem poucas semanas após o término do tratamento. A radiação pode agravar os efeitos colaterais da quimioterapia, que podem ser necessários para solicitar ao médico conselhos sobre os efeitos colaterais e sobre como evitá-los, preveni-los ou aliviá-los.

A quimioterapia às vezes é chamada de "quimioterapia", esse método de tratamento envolve o uso de drogas anticâncer injetadas na veia ou por via oral. O medicamento entra na corrente sanguínea e atinge todas as áreas do corpo, tornando o tratamento útil para cânceres que se espalharam além do órgão de origem.

O tratamento quimioterápico pode ser usado em qualquer estágio do tratamento do câncer de pâncreas e é o tratamento preferido para pessoas com câncer avançado. A quimioterapia é frequentemente usada após a cirurgia para destruir as células cancerígenas restantes que a cirurgia poderia ter perdido. Para pacientes submetidos à cirurgia, uma combinação de quimioterapia e radiação é frequentemente usada para reduzir o tamanho dos tumores e facilitar a remoção.

A gencitabina e o 5-fluourouracil são os medicamentos quimioterápicos mais comuns usados ​​no tratamento do câncer de pâncreas. Às vezes, os medicamentos que podem ser usados ​​em combinação com esses medicamentos incluem: cisplatina, irinotecano, paclitaxel, docetaxel, capecitabina e oxaliplatina.

Uma das desvantagens do uso da quimioterapia é que, embora mate células cancerígenas, também danifica as células normais no processo. Isso pode levar a efeitos colaterais graves, como; perda de cabelo, feridas na boca, perda de apetite, náusea, vômito e baixa contagem de células sanguíneas.

Os pesquisadores estão estudando novos medicamentos direcionados a partes específicas das células cancerígenas, que funcionam de maneira diferente da quimioterapia tradicional e geralmente produzem menos efeitos colaterais.
Tratamento alternativo e complementar para câncer de pâncreas

Quando uma pessoa é diagnosticada com câncer, é provável que ela ouça sobre as várias maneiras diferentes de tratar o câncer ou aliviar sintomas e efeitos colaterais. Alguns desses métodos podem variar muito dos protocolos padrão para tratamento do câncer. Métodos alternativos ou complementares podem incluir o uso de vitaminas, suplementos de ervas, dietas especiais, acupuntura ou massagem terapêutica.

Termos alternativos e complementares podem ser confusos, porque nem todos os usam da mesma maneira. Segundo a American Cancer Society, o termo complementar refere-se aos métodos ou medicamentos utilizados em combinação com o tratamento médico regular. Medicina alternativa é um tratamento usado em vez de um tratamento médico regular.

Métodos complementares: Eles não são usados ​​como uma "cura" para o câncer, na maioria das vezes é usado para aliviar os sintomas e efeitos colaterais da experiência do paciente como resultado de um tratamento convencional para o câncer. Alguns métodos complementares usados ​​incluem meditação para reduzir o estresse, acupuntura para aliviar a dor e chá de hortelã para aliviar náusea, além de vários outros. Métodos complementares são usados ​​para fazer com que um paciente com câncer se sinta melhor e para melhorar a qualidade de vida.

Tratamentos alternativos: É utilizado em vez de um tratamento médico padrão e não demonstrou ser seguro ou eficaz em ensaios clínicos. Métodos alternativos podem ser extremamente perigosos e ter consequências fatais. Qualquer tipo de atraso ou interrupção do tratamento médico padrão pode causar a propagação do câncer para outras partes do corpo.

As decisões sobre como tratar e gerenciar o câncer são de responsabilidade do paciente. Ao considerar a possibilidade de usar métodos complementares ou alternativos, é melhor consultar a equipe de saúde antes de iniciar. Um médico pode responder a perguntas e fornecer ao paciente informações úteis sobre as vantagens e desvantagens associadas a tratamentos alternativos e complementares.
previsão

As taxas de sobrevivência de pessoas com câncer de pâncreas vêm melhorando de década para década, porém a doença ainda é considerada incurável. A American Cancer Society relata que a taxa de sobrevivência por ano é 20%, com todos os estágios do câncer de pâncreas combinados, e a taxa de sobrevivência de cinco anos em 4%. As baixas taxas de sobrevivência são atribuídas ao fato de que menos de 10% dos tumores pancreáticos são limitados a uma área; na maioria dos casos, o tumor maligno progrediu para um estágio em que é inoperante.

Recomenda-se aumentar as chances de sobrevivência e melhorar o resultado. Um paciente procura um importante centro médico com vasta experiência no tratamento do câncer de pâncreas, preferencialmente instituições que realizam mais do que os procedimentos do 20 Whipple todos os anos.

Autor: Equipe Editorial

Em nossa equipe editorial, empregamos três equipes de redatores, cada uma liderada por um líder de equipe experiente, responsável por pesquisar, escrever, editar e publicar conteúdo original para diferentes sites. Cada membro da equipe é altamente treinado e experiente. De fato, nossos escritores foram repórteres, professores, redatores e profissionais de saúde, e cada um deles tem pelo menos um diploma de bacharel em inglês, medicina, jornalismo ou outro campo relevante relacionado à saúde. Também temos vários colaboradores internacionais aos quais é designado um escritor ou equipe de escritores que servem como ponto de contato em nossos escritórios. Essa acessibilidade e relação de trabalho são importantes porque nossos colaboradores sabem que podem acessar nossos escritores quando tiverem perguntas sobre o site e o conteúdo de cada mês. Além disso, se você precisar conversar com o escritor da sua conta, sempre poderá enviar um e-mail, ligar ou marcar uma consulta. Para obter mais informações sobre nossa equipe de redatores, como se tornar um colaborador e, principalmente, nosso processo de redação, Contato hoje e agende uma consulta.

Deixar uma resposta

Seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

* Copie esta senha *

* Digite ou cole a senha aqui *