¿Qué es el seguro de salud?

El seguro de salud es un tipo de cobertura de seguro que cubre el costo de los gastos médicos y quirúrgicos de una persona asegurada.

Las aseguradoras usan el término «proveedor» para describir una clínica, hospital, médico, laboratorio, profesional de la salud o farmacia que trata a una persona. El «asegurado» es el dueño del seguro de salud, la póliza o la persona con cobertura del seguro de salud.

Dependiendo del tipo de cobertura de seguro de salud, el asegurado paga los costos de su bolsillo y recibe un reembolso, o la aseguradora realiza los pagos directamente al proveedor.

En países sin cobertura médica universal, como por ejemplo los Estados Unidos, el seguro de salud se incluye comúnmente en los paquetes de beneficios para empleadores.

En los EE. UU., la cantidad de personas con seguro disminuyó de 44 millones en 2013 a menos de 28 millones en 2016, según la Kaiser Family Foundation. Los investigadores atribuyeron esto a los recientes cambios en la legislación.

Un informe de Commonwealth Fund 2011 informó que una cuarta parte de todos los ciudadanos estadounidenses en edad de trabajar tenían una brecha en la cobertura de seguro de salud. Muchas personas en la encuesta perdieron su seguro de salud cuando se quedaron sin empleo o cambiaron de trabajo.

El nivel de tratamiento en los departamentos de emergencia varía significativamente según el tipo de seguro de salud que tenga una persona.

Los tipos

El seguro puede parecer desconcertante, pero elegir el producto correcto puede ser vital para la salud de su familia

Hay dos tipos principales de seguro de salud:

Seguro de salud privado: los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) dicen que el sistema de salud de EE. UU. Depende en gran medida del seguro de salud privado. En la Encuesta nacional de entrevistas de salud, los investigadores encontraron que el 65.4 por ciento de las personas menores de 65 años en los EE. UU. Tienen un tipo de cobertura de seguro médico privado.

Seguro de salud público o gubernamental: en este tipo de seguro, el estado subsidia la atención médica a cambio de una prima. Medicare, Medicaid, la Administración de Salud de Veteranos y el Servicio de Salud para Indígenas son ejemplos de seguros de salud públicos en los Estados Unidos.

Otros tipos

Las personas también definen a una aseguradora por la forma en que administran sus planes y se conectan con los proveedores de atención médica.

Planes de atención administrada: en este tipo de plan, la aseguradora tendrá contratos con una red de proveedores de atención médica para brindar atención médica de menor costo a sus asegurados. Habrá multas y costos adicionales que se agregarán a los hospitales y clínicas fuera de la red, pero proporcionarán algún tratamiento.

Cuanto más costosa sea la política, más flexible será con la red de hospitales.

Planes de indemnización o de tarifa por servicio: un plan de tarifa por servicio cubre el tratamiento por igual entre todos los proveedores de atención médica, lo que permite al asegurado elegir el lugar de tratamiento preferido. La aseguradora generalmente pagará al menos el 80 por ciento de los costos de un plan de indemnización, mientras que el paciente paga los costos restantes como un coseguro.

Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO): estas son organizaciones que brindan atención médica directamente al asegurado. La política generalmente tendrá un médico de atención primaria dedicado que coordinará toda la atención necesaria.

Las HMO normalmente solo financiarán el tratamiento que es referido por este GP y tendrán tarifas negociadas por cada servicio médico para minimizar los costos. Este suele ser el tipo de plan más barato.

Organizaciones de proveedores preferidos (OPP): Una OPP es similar a un plan de indemnización, ya que permiten que el asegurado visite a cualquier médico que prefiera.

El OPP también tiene una red de proveedores aprobados con los que han negociado los costos.

La aseguradora pagará menos por el tratamiento con proveedores fuera de la red. Sin embargo, las personas en un plan OPP pueden auto referirse a especialistas sin tener que visitar a un médico de atención primaria.

Planes de punto de servicio (POS): Un plan de POS funciona como una combinación de un HMO y un PPO. El asegurado puede elegir entre coordinar todo el tratamiento a través de un médico de atención primaria, recibir tratamiento dentro de la red de proveedores del asegurador o utilizar proveedores que no pertenezcan a la red. El tipo de plan dictará el progreso del tratamiento.

¿Por qué es importante el tipo de plan de seguro?

El tipo de plan determina cómo un individuo se acercará a recibir el tratamiento que necesita y cuánto dinero tendrá que pagar en el día.

En 2003, el Congreso de los Estados Unidos introdujo una nueva opción, la Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Es una combinación de una HMO, PPO, plan de indemnización y cuenta de ahorros con beneficios fiscales. Sin embargo, un asegurado debe asociar este tipo con un plan de salud existente que tiene un deducible de más de $ 1,100 para individuos y $ 2,200 para familias.

Las HSA pueden recargar la cobertura, extendiendo los planes existentes para cubrir una gama más amplia de tratamientos. Si un empleador paga una HSA en nombre de sus empleados, los pagos están libres de impuestos. Un individuo puede acumular fondos en la HSA mientras está sano y puede ahorrar para casos de mala salud en el futuro.

Sin embargo, las personas con afecciones crónicas, como la diabetes, pueden no ser capaces de ahorrar una gran cantidad en su HSA, ya que regularmente tienen que pagar altos costos médicos por el manejo de su problema de salud.

Estos planes a menudo conllevan un deducible muy alto, lo que significa que aunque las primas pueden ser más bajas, las personas a menudo terminan pagando los gastos completos de cualquier tratamiento médico requerido.

Hay más superposición a medida que evolucionan los tipos de planes. Las distinciones entre los tipos de políticas son cada vez más borrosas.

La mayoría de los planes de indemnización utilizan técnicas de atención administrada para controlar los costos y garantizar que haya suficientes recursos para pagar la atención adecuada. De manera similar, muchos planes de atención administrada han adoptado algunas características de los planes de pago por servicio.

Legislación

Asegúrese de investigar la legislación de seguros en su país

En los Estados Unidos, actualmente es legalmente necesario tener algún grado de seguro como parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) 2010. Una persona sin seguro de salud tiene que pagar una multa.

Sin embargo, el mandato individual en el ACA se ha eliminado de la legislación, lo que significa que el seguro ya no será un requisito legal en los EE. UU. A partir de 2019.

Si la póliza también cubre a los niños de la familia, una persona puede estar en el seguro de sus padres hasta la edad de 26 años , incluso si son:

• casado
• viviendo lejos de casa
• no dependientes financieramente de sus padres
• elegible para ser incluido en la portada de su empleador

El seguro está regulado a nivel estatal, lo que significa que comprar una póliza en un estado es diferente de hacerlo en otro.

Si bien la legislación estatal puede afectar el precio de una póliza, las decisiones importantes sobre la cobertura y los reembolsos de una persona recaen en la aseguradora. La gente debe asegurarse de que su agente o representante de servicios al cliente discuta el impacto de cualquier legislación cambiante en su política particular.